O Hipoadrenocorticismo (doença de Addison) em cães constitue um grande desafio diagnóstico, devido à inespecificidade das manifestações clínicas, que podem sugerir outras doenças comuns no cão.

 

O Hipoadrenocorticismo  resulta tipicamente da destruição imunomediada de todas as camadas do córtex adrenal, tendo por resultado deficiências dos mineralocorticoides (aldosterona) e dos glicocorticoides (cortisol). Um pequeno número de cães sofrem da deficiência de glicocorticoide apenas (que pode envolver a deficiência de mineralocorticoide posterior). Os cães que sofrem de Hipoadrenocorticismo podem apresentar-se em uma variedade de condições, de um cão levemente doente a um cão em choque.

 

O uso de medicamentos que perturbam o equilíbrio adrenal como Cetoconazol, Trilostano ou Mitotano, podem causar o hipoadrenocorticismo iatrogênico e este deve sempre ser considerado como diagnóstico diferencial em cães doentes.

Os pacientes são geralmente cães jovens (4-5 anos de idade) mas cães de qualquer idade podem ser afetados (Esta doença ocorre em gatos, mas é muito rara). Existe uma predisposição genética para o Hipoadrenocorticismo nas raças Poodles, West Highland White Terrier, Cão D'Água Português,  Dogue Alemão e Collie Barbudo (Bearded Collie). Fêmeas são afetadas duas vezes mais que os machos.

No início, os sinais são vagos - apatia, possivelmente alguns vômitos ou diarréia. O animal parece não se sentir bem, mas não de uma forma óbvia e pode parecer mais ou menos normal na maioria das vezes. No agravamento da condição, resulta na chamada Crise Addisoniana: o animal entra em choque devido à sua incapacidade de se adaptar às exigências calóricas e circulatórias, quando em stress. O açúcar no sangue pode cair perigosamente. Os níveis de potássio elevados podem afetar o ritmo cardíaco; o paciente pode não sobreviver a este episódio.

 

 

Aproximadamente 30% dos cães com Hipoadrenocorticismo
são diagnosticados no momento da crise Addisoniana.

 

Aproximadamente 90% do córtex adrenal deve ser afetado
para ocorrerem as manifestações clínicas.

 

 

 

• Hipoadrenocorticismo Iatrogênico (causado por interrupção da administração prolongada de corticoides e pelo tratamento para o Hiperadrenocorticismo)

 

A suspeita de Hipoadrenocorticismo Iatrogênico (causado por tratamento médico) deve sempre existir quando as manifestações clínicas seguem a interrupção da administração prolongada de corticoides e pelo tratamento para o Hiperadrenocorticismo seja com Mitotano (Lysodren) seja com Trilostano (Vetoryl):

 

 

 

1. Se o “desmame” gradual do corticoide não é realizado corretamente, as adrenais (que, com a administração prolongada, atrofiam) não tem tempo hábil de se recuperar e, em consequência, temos os níveis de Cortisol muito reduzidos (ou mesmo imperceptíveis);

2. O tratamento do Hiperadrenocorticismo com Mitotano objetiva justamente causar uma necrose parcial do córtex adrenal. Se o tempo adequado de indução não é observado a necrose pode ser exagerada, levando ao hipoadrenocorticismo;

3. No tratamento para Hiperadrenocorticismo com Trilostano (Vetoryl), um bloqueador da produção do Cortisol, em alguns casos pode também ocorrer a necrose do córtex adrenal (em geral em cães que necessitam de altas doses e que já fazem uso do medicamento por um tempo prolongado). A hipótese é que altos níveis de ACTH (que continua a ser hipersecretado) é a causa possível desta necrose adrenocortical.

 

Em geral, no Hipoadrenocorticismo Iatrogênico, a síntese de mineralocorticoides não é afetada (só a de glicocorticoides). A condição é, em geral, reversível em alguns dias ou semanas.

 

 

Há ainda alguns casos raros em que o Hipoadrenocorticismo advém após curto período de tratamento com Trilostano (Vetoryl), muitas vezes com a deficiência tanto de glico, quanto de mineralocorticoides. Não se sabe ainda exatamente o mecanismo por trás destes casos; uma das hipóteses é que pode se tratar de uma reação idiossincrática de alguns pacientes ao trilostano. Na maioria destes casos há a regeneração adrenocortical em dias a semanas (e o retorno do hiperadrenocorticismo), mas há alguns casos em que esta demora quase um ano (e outros em que a regeneração não ocorre).

 

 

 

• Realizando o diagnóstico

 

Devido os inúmeros sintomas que podem ser vistos no Hipoadrenocorticismo, a doença recebeu a alcunha médica de “O Grande Imitador”. Simplesmente olhar para um aumento de potássio e/ou diminuição de sódio em um exame de sangue laboratorial básico não é, muitas vezes, suficiente para o diagnóstico, pois variações pontuais dos valores dos eletrólitos não são confiáveis o suficiente para o diagnóstico do Hipoadrenocorticismo. De qualquer forma, em geral, no Hipoadrenocorticismo, a razão sódio: potássio é menor que 27:1 e em casos de Hipoadrenocorticismo primário pode ser menor qee 20:1 (abaixo descrevo outras condições que podem alterar esta razão).

 

Veterinários normalmente recebem um animal jovem em estado de choque. Não há geralmente nenhuma história de trauma ou exposição a substâncias tóxicas. O tratamento geral para choque é, então, geralmente iniciado. Este consiste de administração rápida de fluidos (solução de Ringer Lactato, que tem pouco potássio e uma quantidade moderada de sódio) e mais alguns glicocorticóides. Coincidentemente, este tratamento é semelhante ao tratamento específico para Hipoadrenocorticismo, portanto muitas vezes o paciente simplesmente se recupera sem realmente o veterinário saber o porquê. O exame de sangue mostra elevação nos parâmetros renais (uréia e creatinina) e, como o potássio elevado nestes casos é sugestivo de insuficiência renal aguda (uma condição com um prognóstico extremamente pobre) este pode ser o diagnóstico equivocado. Se há uma excelente resposta à fluidoterapia (os pacientes com insuficiência renal aguda não respondem bem), deve-se sempre desconfiar do Hipoadrenocorticismo.

 

O Hipoadrenocorticismo pode manifestar-se de variadas formas (o que dificulta o diagnóstico). A incapacidade de manter níveis normais de açúcar (podendo chegar a convulsões) pode ser fortemente sugestivo de um tumor pancreático secretor de insulina, mas antes de uma cirurgia abdominal de grande porte ser planejada, é importante testar o paciente para o Hipoadrenocorticismo.

 

Da mesma forma inesperada, regurgitação de alimentos não digeridos devido à função do nervo anormal do esôfago (megaesôfago), também pode ser causada pelo Hipoadrenocorticismo.

O teste definitivo para o Hipoadrenocorticismo Canino é o teste de estimulação com ACTH. O paciente recebe uma dose de ACTH, o hormônio responsável para a liberação de Cortisol em momentos de estresse. Um animal normal mostrará uma elevação do Cortisol em resposta ao ACTH, enquanto um paciente com Hipoadrenocorticismo não. Esta falta de resposta é diagnóstica; no entanto, um falso positivo pode ser obtido se corticosteróides tiverem sido utilizados no tratamento da crise antes do teste. De todos os corticosteróides comumente usados, apenas dexametasona não interfere com o ensaio para cortisol; se tiver sido utilizado qualquer outro esteroide, o teste não será válido pelo menos por 2 dias.

 

 

• Tratamento

 

O aspecto que fundamenta o tratamento para o Hipoadrenocorticismo é a reposição dos hormônios mineralocorticóides e glicocorticoides deficitários. No Brasil, o mineralocorticoide usado na reposição hormonal é a fludrocortisona (Florinef ®), por via oral (deve-se evitar a reposição com o produto manipulado). Florinef é dado geralmente duas vezes por dia. A dose correta necessita de alguns exames seriados (que depois passam a acontecer 4 vezes ao ano). Com a reposição adequada de glico e mineralocorticoides, o paciente volta a ter uma vida normal. Geralmente também é feita a reposição de glicocorticóide (prednisolona), pelo menos nas primeiras semanas após o diagnóstico e quando de situações de estresse (como cirurgias, por exemplo).

 

 

• Pacific Rimism (pseudo-hipercalemia)

 

As raças originadas na Bacia do Pacífico (Pacific Rim), notadamente o Akita e o Shiba Inu apresentam valores de potássio mais elevados nos exames que os valores de referência (este aumento é muitas vezes bastante expressivo, mas é um artefato de técnica e não real), podendo levar ao diagnóstico errôneo de Hipoadrenocorticismo. Se forem tomadas medidas para abaixar o potássio, muitas vezes os cães destas raças podem vir a óbito. É essencial que se realize o diagnóstico correto (através do teste de estimulação com ACTH).

 

 

• Outras causas de hipercalemia (aumento do potássio) e hiponatremia (redução do Sódio):

 

Nos diagnósticos diferenciais para o hipoadrenocorticismo, quando nos baseamos na razão sódio: potássio, devemos levar em consideração:

- doença renal ou do trato urinário (incluindo nefrite aguda) - aqui a razão Na:K pode ser bastante baixa, em geral menor que 20:1 nos casos mais severos;

- doenças gastrintestinais:

• parasitismo (Trichuris spp, Toxocara canis, ascariase e giardiase);

• torção gástrica;

• síndrome de malabsorção;

• úlceras perfuradas;

 

- acidose;

- pancreatite;

- piodermite profunda;

- Diabetes Mellitus;

- piometra;

- outras